2° Paziente

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Paziente

Codice identificativo

Età

Altezza

Peso/BMI

Sesso

Sesso<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

maschio femmina

Comorbilità

Cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemica<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

si no

Diabete mellito di tipo 2

Diabete mellito di tipo 2<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

si no

Ipertensione arteriosa

Ipertensione arteriosa<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

si no

Fibrillazione atriale

Fibrillazione atriale<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

si no

Pregressa ospedalizzazione per scompenso

Pregressa ospedalizzazione per scompenso<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

si no

Durata malattia < 1 anno

Durata malattia < 1 anno<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

si no

Durata 1 - 5 anni

Durata 1 - 5 anni<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

si no

Durata > 5 anni

Durata > 5 anni<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

si no

Dati clinici

Pressione sistolica (unità di misura mm Hg)

Pressione diastolica (unità di misura mm Hg)

Frequenza cardiaca: (unità di misura b/m’)

Frazione d'eiezione (%)

Insufficienza mitralica (unità arbitrarie da 0 a 4) (0 - 4)

eGFR ( mL/min/1.73m²)

NT-proBNP

NT-proBNP<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

Se si, inserire valore (pg/ml)

Se no, è stato richiesto per visita di controllo

Se no, è stato richiesto per visita di controllo

Si No

Classe NYHA

Classe NYHA<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

I
II
III
IV

Iperkaliemia

Iperkaliemia<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

Se si

Se si

K < di 3,5
3,5 < K < 5,5
K > 5,5

Se no, è stato richiesto per visita di controllo?

Se no, è stato richiesto per visita di controllo?

Si No

Terapia farmacologica basale:

ACEi/Sartano/ARNI

ACEi/Sartano/ARNI<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

si no

Molecola ACEi/Sartano/ARNI

Dose ACEi/Sartano/ARNI (mg/die)

Dosaggio ottimizzato secondo LG?

Dosaggio ottimizzato secondo LG?<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

Beta-bloccante

Beta-bloccante<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

si no

Molecola Beta-bloccante

Dose Beta-bloccante (mg/die)

Dosaggio ottimizzato secondo LG?

Dosaggio ottimizzato secondo LG?<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

Diuretico dell'ansa

Diuretico dell'ansa<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

si no

Molecola Diuretico dell'ansa

Dose Diuretico dell’ansa (mg/die)

Dosaggio ottimizzato secondo LG?

Dosaggio ottimizzato secondo LG?<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

Antialdosteronico

Antialdosteronico<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

si no

Molecola Antialdosteronico

Dose Antialdosteronico (mg/die)

Dosaggio ottimizzato secondo LG?

Dosaggio ottimizzato secondo LG?<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

TERAPIA FARMACOLOGICA POST VISITA

ACEi / SARTANO / ARNI - inserito

ACEi / SARTANO / ARNI - inserito<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

ACEi / SARTANO / ARNI - confermato

ACEi / SARTANO / ARNI - confermato<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

ACEi / SARTANO / ARNI - modifica dosaggio

ACEi / SARTANO / ARNI - modifica dosaggio<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

BETA BLOCCANTE - inserito

BETA BLOCCANTE - inserito<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

BETA BLOCCANTE - confermato

BETA BLOCCANTE - confermato<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

BETA BLOCCANTE - Modifica dosaggio

BETA BLOCCANTE - Modifica dosaggio<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

Antialdosteronico - inserito

Antialdosteronico - inserito<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

Antialdosteronico - confermato

Antialdosteronico - confermato<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

Antialdosteronico - modifica dosaggio

Antialdosteronico - modifica dosaggio<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

DIURETICO dell’ANSA - inserito

DIURETICO dell’ANSA - inserito<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

DIURETICO dell’ANSA - confermato

DIURETICO dell’ANSA - confermato<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

DIURETICO dell’ANSA - modificato dosaggio

DIURETICO dell’ANSA - modificato dosaggio<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

SGLT2 - inserito

SGLT2 - inserito<i class="icon fa fa-exclamation-circle text-danger fa-fw " title="Compilazione obbligatoria" role="img" aria-label="Compilazione obbligatoria"></i>

Si No

campi a compilazione obbligatoria